一、案例概述

騰訊健康“基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)的精準醫(yī)保基金監(jiān)管解決方案”，在行業(yè)內(nèi)首次提出針對醫(yī)保基金的團伙騙保發(fā)現(xiàn)算法模型，以及線上支付事前攔截等方案，解決了傳統(tǒng)監(jiān)管方式依賴人力，成本高、效率低、監(jiān)管力量不足的問題。

二、實現(xiàn)路徑

構(gòu)建畫像：精準醫(yī)保基金監(jiān)管解決方案的算法模型可以根據(jù)時間序列進行參保人之間的構(gòu)圖，利用圖算法進行網(wǎng)絡(luò)挖掘，找到密度不一的大大小小的關(guān)系網(wǎng)，主動發(fā)現(xiàn)人群異常點，從而快速獲取不同類型的作案團伙集合。

圖：算法模型多維分析多維分析團伙畫像

智能分析：算法模型通過多維度分析形成團伙序列，并對團伙行為進行一致性分析，提煉出新規(guī)則。通過提煉的新規(guī)則和標簽傳播算法，進行團伙擴散，就可以找到更多的群體行為一致的參保人，從而識別出醫(yī)保行為異常的重點人群，實現(xiàn)精準團伙發(fā)現(xiàn)，為有關(guān)部門全面監(jiān)管、科學決策提供智能解決方案。

精準醫(yī)保基金監(jiān)管解決方案有兩項核心競爭力。一是依托騰訊大數(shù)據(jù)能力開發(fā)的團伙騙保發(fā)現(xiàn)算法模型填補了現(xiàn)有監(jiān)管系統(tǒng)中只能發(fā)現(xiàn)單人、單次就診違規(guī)的空白。二是依托騰訊連接能力構(gòu)建的醫(yī)保公共服務(wù)體系，打通了“醫(yī)保局-兩定機構(gòu)-參保單位-參保人”的連接平臺，有效拓展了醫(yī)保服務(wù)的廣度和深度。

三、主要成效

該方案在2022年由國家醫(yī)療保障局主辦的“智慧醫(yī)保解決方案大賽”中獲決賽總分第一。

四、社會評價

騰訊精準醫(yī)保基金監(jiān)管方案加速智慧醫(yī)保建設(shè)。（深圳特區(qū)報）

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